Objawy i diagnostyka

Diagnostyka

Podejrzenie czerniaka skóry mogą nasuwać zmiany skóry, które rozwinęły się de novo lub na podłożu znamienia barwnikowego. Wywiad chorobowy powinien uwzględniać pytania o stan skóry, to znaczy informacje o zmianach w obrębie istniejących znamion na skórze, wystąpieniu nowych ognisk barwnikowych i towarzyszące im objawy (np. świąd) oraz czynniki zwiększające ryzyko zachorowania na czerniaki skóry (m.in. przebyte oparzenia słoneczne, korzystanie z łóżek samoopalających — solarium, występowanie czerniaków w rodzinie, przebycie niemelanocytowych nowotworów skóry oraz wyników histopatologicznych dotychczas usuniętych zmian barwnikowych oraz przebyte leczenie immunosupresyjne czy też zakażenie, ludzkim wirusem niedoboru odporności — HIV, human immunodeficiency virus) [171]. Należy podkreślić, że w ponad 60% przypadków czerniaków rozpoznanych w czasie badania lekarskiego pacjent nie podaje w wywiadzie jakichkolwiek danych, które mogą być pomocne w postawieniu rozpoznania.

Tabela 1.1. System ABCDE pozwalający na wstępną identyfikację części czerniaków na podstawie badania klinicznego bez użycia dodatkowych metod diagnostycznych

Kliniczne objawy są niekiedy grupowane w systemach mających ułatwić rozpoznawanie (tab. 1.1). Najbardziej znany jest amerykański system kliniczny ABCDE, używany obecnie głównie do celów dydaktycznych, gdyż pozwala na identyfikację jedynie części czerniaków, głównie czerniaków szerzących się powierzchownie i w znaczącej części czerniaków zaawansowanych [1]. Nie może on służyć jako przesiewowe narzędzie diagnostyczne w praktyce klinicznej. System kliniczny ABCDE nie pozwala na właściwe zakwalifikowanie około 50% czerniaków (w tym — szczególnie czerniaków wczesnych o średnicy < 5 mm, czerniaków guzkowych, zazwyczaj bez cechy heterogenności barw i nieregularności brzegu oraz czerniaków bezbarwnikowych i zmian w obrębie skóry owłosionej głowy) [1].

Najważniejszym jednak elementem pozwalającym na wczesne rozpoznanie czerniaka jest całościowe badanie skóry (IV, 2A). Cienkie czerniaki (< 1 mm grubości wg Breslowa) są przeważnie wykrywane w czasie badania lekarskiego, natomiast bardzo rzadko przez chorego lub członków jego rodziny. Badanie skóry powinno być przeprowadzane, w miarę możliwości, przez każdego lekarza podczas wizyty chorego w ambulatorium lub w trakcie hospitalizacji. Zasadą badania jest ocena skóry całego ciała w dobrym oświetleniu z uwzględnieniem okolic trudno dostępnych (głowa, okolice akralne — dłonie i stopy, przestrzenie międzypalcowe, okolice narządów płciowych i odbytu oraz błony śluzowe).

Różnicowanie

Jednostki chorobowe, które należy uwzględniać podczas różnicowania wczesnego i zaawansowanego miejscowo czerniaka skóry, przedstawiono w tabeli 1.2.

Dermoskopia (dermatoskopia)

Zalecanym badaniem, wykorzystywanym we wstępnej, szybkiej i nieinwazyjnej diagnostyce jest dermoskopia (dermatoskopia) (II, A) [13, 14]. Badanie polega na oglądaniu wszystkich zmian na skórze pacjenta za pomocą dermoskopu ręcznego ze światłem spolaryzowanym lub niespolaryzowanym z imersją w powiększeniu 10-krotnym [13, 14]. Dzięki dermoskopii możliwa jest poprawa czułości diagnostycznej o około 30%. Najprostsza zasada oceny dermoskopowej (tzw. trzypunktowa skala dermoskopowa wg Argenziano) opiera się na podejrzeniu klinicznym czerniaka w przypadku spełnienia dwu z trzech następujących kryteriów: 1) asymetryczny rozkład struktur dermoskopowych w obrębie zmiany, 2) atypowa siatka barwnikowa, 3) niebiesko-biały welon. Czułość tej metody diagnostycznej dochodzi do 96,3%, a jej swoistość do 94,2%. Inne metody analizy dermoskopowej, w tym metoda dermoskopowa ABCD, analiza wzorca, skala siedmiopunktowa, metoda Menziesa lub algorytm CASH (color, architecture, symmetry, homogeneity), charakteryzuje porównywalna czułość przy nieco większej swoistości. Należy podkreślić, że te systemy oceny dermoskopowej nie znajdują zastosowania w ocenie zmian w „lokalizacjach szczególnych”, obejmujących skórę twarzy i okolic akralnych — dłonie i podeszwy oraz w obrębie płytki paznokciowej, na błonach śluzowych jamy ustnej oraz narządów płciowych. W takich przypadkach niezbędne jest zastosowanie algorytmów dermoskopowych, opracowanych odrębnie na podstawie charakterystycznych cech i wzorców dermoskopowych dla powyższych lokalizacji szczególnych. W przypadku zespołu znamion atypowych przydatną praktyką może być gromadzenie dokumentacji fotograficznej wybranych zmian lub całej powierzchni skóry (total body photography) i porównywanie wykonanych zdjęć oraz obserwowanych zmian skórnych w kolejnych sekwencjach czasowych. Istnieją systemy, które porównanie obrazów dermoskopowych w kolejnych sekwencjach czasowych wykonują w sposób zautomatyzowany, jednak nie są one powszechnie stosowane z uwagi na ich ograniczenia technologiczne.

Wstępne rozpoznanie dermoskopowe można zweryfikować za pomocą refleksyjnej mikroskopii konfokalnej (w ramach porady specjalistycznej dermatologicznej) [172]. W uzasadnionych przypadkach, gdy biopsji wycinającej nie można przeprowadzić (np. przy podejrzeniu czerniaka w obrębie rozległych znamion wrodzonych u małych dzieci), możliwe jest wykonanie biopsji do badania histopatologicznego pod kontrolą dermoskopu (dermoscopy-guided biopsy).

Rozpoznanie histopatologiczne – biopsja wycinająca pierwotnej zmiany skórnej (mikrostopniowanie I)

Biopsja wycinająca pierwotnej zmiany skóry podejrzanej klinicznie o czerniaka jest postępowaniem z wyboru, gdyż pozwala na mikroskopowe potwierdzenie rozpoznania czerniaka oraz uzyskanie informacji o najważniejszych czynnikach rokowniczych, które służą do planowania dalszego postępowania leczniczego (mikrostopniowanie) (III, 2A) [1, 12, 15]. Nie ma wskazań do „profilaktycznego” wycinania znamion, które nie budzą podejrzenia czerniaka skóry.

Rycina 1.1. Prawidłowy kierunek cięcia przy wykonywaniu biopsji wycinającej. Wrzecionowate wycięcie podejrzanej zmiany barwnikowej prowadzone jest równoległe do przebiegających w pobliżu naczyń chłonnych (w kierunku najbliższego spływu chłonnego) i w większości przypadków pozwala na pierwotne zszycie rany (wg W. Ruki)

Biopsja wycinająca jest prostym zabiegiem chirurgicznym i często jest możliwa do wykonania w warunkach ambulatoryjnych. Wycięcie podejrzanej zmiany skórnej wykonuje się w miejscowym znieczuleniu nasiękowym z marginesem bocznym 1–3 mm niezmienionej chorobowo skóry. Preparat operacyjny oprócz całej grubości skóry zawiera również powierzchowną warstwę tkanki tłuszczowej, nie wycina się powięzi, a ranę zszywa szwem pierwotnym. Cięcie skórne powinno być zgodne z długą osią ciała (ryc. 1.1), jedynie w obrębie twarzy należy stosować cięcie zgodnie z liniami estetycznymi. Nigdy nie należy wykonywać cięć poprzecznych (w lokalizacji kończynowej), które w przypadku reoperacji dają kosmetycznie bardzo zły efekt, a ze względów onkologicznych są błędem.

Wyniki aspiracyjnej biopsji cienko- lub gruboigłowej oraz biopsji nacinającej (wycinek) lub ścinającej (     shave biopsy     ) nie dostarczają wiarygodnych informacji o zmianie pierwotnej czerniaka zgodnie z wymogami systemu American Joint Cancer Committee/Union Internationale Contre le Cancer (AJCC/UICC) i metody te nie powinny być stosowane.

W przypadku, gdy zmiana jest bardzo duża i owrzodziała, można pobrać materiał do badania cytologicznego metodą odciskową (imprint cytology; przyciśnięcie szkiełka podstawowego do powierzchni guza i przesłanie tak pobranego materiału do badania cytologicznego), wykonać biopsję cienko- lub gruboigłową lub biopsję nacinającą (pobrać wycinek ze zmiany).

Diagnostyka histopatologiczna

Badanie patomorfologiczne materiału uzyskanego na drodze biopsji wycinającej zmiany pierwotnej składa się z badania makro- i mikroskopowego wraz z określeniem cech obowiązkowo i warunkowo badanych, które powinien zawierać wystandaryzowany raport histopatologiczny. [173]

W przypadku niejednoznaczności diagnozy histopatologicznej jako pomocne wskazywane są barwienia immunohistochemiczne. Panel najczęściej wymienianych w dokumentach markerów obejmuje: S-100, Melan-A, HMB45, SOX10 oraz tyrozynazę.

1. Badanie makroskopowe

a. Wielkość wyciętego fragmentu skóry ze zmianą (3 wymiary).

b. Wielkość zmiany (2 wymiary).

c. Zabarwienie (jednolite, niejednolite).

d. Brzeg zmiany (regularny, nieregularny).

e. Guzek (obecny, nieobecny.

f. Margines (boczny, w głębi).

2. Badanie mikroskopowe skóry ze zmianą

Cechy mikroskopowe oceniane obowiązkowo:

a. Rozpoznanie histopatologiczne zgodne z klasyfikacją histopatologiczną zmian melanocytarnych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) 2018 oraz kodem ICD-O.

b. Grubość nacieku według Breslowa w milimetrach, mierzona od warstwy ziarnistej naskórka lub dna owrzodzenia do najgłębiej naciekających gniazd melanocytów.

c. Stopień zaawansowania pT według klasyfikacji pTNM AJCC/UICC 8. wydania 2017 [22].

d. Obecność lub nieobecność owrzodzenia obejmującego całą grubość pokrywającego guz naskórka, będącego wynikiem wnikania do naskórka komórek czerniaka, a niebędącego owrzodzeniem mechanicznym, oraz określenie jego rozległości na podstawie średnicy lub odsetka zajętej powierzchni nad guzem.

e. Liczba figur podziału na 1 mm2 (tylko w komponencie wertykalnym, mierzona w polach o największej aktywności mitotycznej, tzw. hot spots).

f. Fazy wzrostu [horyzontalna (radialna) — śródnaskórkowa, in situ oraz strzałkowa (wertykalna), zawsze inwazyjna skórna].

g. Obecność lub nieobecność mikroskopowych ognisk satelitarnych (ogniska z melanocytów średnicy powyżej 0,05 mm w odległości powyżej 0,3 mm i do 2 cm od składnika inwazyjnego guza pierwotnego czerniaka — cecha N).

h. Margines obwodowy (od składnika in situ i inwazyjnego) oraz w głębi.

Cechy warunkowo określane w raporcie histopatologicznym:

i. Obecność stopnia regresji.

j. Głębokość naciekania według Clarka (poziomy I, II, III, IV, V).

k. Typ komórki (epitelioidna, wrzecionowata, mała, pleomorficzna, inna).

l. Obecność i nasilenie nacieku limfocytarnego (TILs, tumor-infiltrating lymphocytes) oceniane tylko w komponencie wertykalnym: nieobecne, średnioobfite — TILs non-brisk, obfite — TILs brisk).

m. Obecność lub brak naciekania naczyń chłonnych i krwionośnych.

n. Obecność lub brak naciekania pni nerwowych.

o. Obecność znamienia.

W wybranych przypadkach w diagnostyce różnicowej między łagodnymi i złośliwymi zmianami melanocytarnymi, w celu potwierdzenia przerzutów klinicznie niejawnych w węzłach chłonnych wartowniczych i przerzutów odległych należy wykonać panel przeciwciał w badaniach immunohistochemicznych: HMB45, Melan A, p16, SOX-10, Ki-67

Klasyfikacja histopatologiczna zmian melanocytarnych WHO (WHO classification of Skin Tumours 4^th Edition 2018) wyróżnia następujące typy czerniaka [16]:

• czerniak skóry sporadycznie narażonej na promieniowanie słoneczne (melanocytic tumours in intermittently sun-exposed skin);

— czerniak szerzący się powierzchownie (superficial spreading melanoma, low-CSD melanoma);

•   czerniaki skóry przewlekle narażonej na promieniowanie słoneczne (melanocytic tumours in chronically sun-exposed skin);

— czerniak powstający w złośliwej plamie soczewicowatej (lentigo maligna melanoma),

— czerniak desmoplastyczny (desmoplastic melanoma);

•   czerniak Spitz (Spitz melanoma);

•   czerniak akralny (acral melanoma);

•   czerniak błon śluzowych (mucosal melanomas: genital, oral, sinonasal);

— czerniak lentiginalny błon śluzowych (mucosal lentiginous melanoma),

— czerniak guzkowy błon śluzowych (mucosal nodular melanoma);

•   czerniak wywodzący się ze znamienia błękitnego (melanoma arising in blue naevus);

•   czerniak wywodzący się z olbrzymiego znamienia wrodzonego (melanoma arising in giant congenital naevus);

•   czerniak narządu wzroku (ocular melanocytic tumours);

— czerniak błony naczyniowej (uveal melanoma: epithelioid cel melanoma, spindle cel melanoma type A, spindle cell melanoma type B),

— czerniak spojówki (conjunctival melanoma);

•   czerniak guzkowy (nodular melanoma);

• czerniak rzekomoznamieniowy (naevoid melanoma);
• czerniak przerzutowy (metastatic melanoma).   

Ocena ekspresji receptora PD-L1, podawana jako odsetek dodatnich komórek nowotworowych, może być przydatna u chorych w stopniu III lub IV (I, 2B), chociaż jej zastosowanie kliniczne jest obecnie bardzo ograniczone [10].   

Diagnostyka molekularna

Wykonywanie badań molekularnych w kierunku obecności mutacji genu BRAF (w materiale utrwalonym, zatopionym w bloczku parafinowym) jest obowiązkowe u chorych w stopniu III (operacyjnym i nieoperacyjnym) i IV (I, 1) [10] oraz rekomendowane w stopniu IIC. Nie zaleca się natomiast wykonywania oceny mutacji u chorych na pierwotne czerniaki w stopniu I oraz IIA-IIB [10]. W razie braku mutacji BRAF należy rozważyć badania pod kątem mutacji NRAS i KIT (II, 2B) [10]. Nie ma konieczności dodatkowego pobierania materiału w celu weryfikacji obecności zaburzeń molekularnych z ognisk przerzutowych. Badania genetyczne należy wykonywać w ośrodkach poddawanych kontroli jakości. Laboratoria powinny dysponować dwiema alternatywnymi metodami identyfikacji mutacji w kodonie 600 genu BRAF. Najpowszechniejszym rozwiązaniem są testy bazujące na metodzie qPCR, które w stosunkowo krótkim czasie i z wysoką czułością pozwalają na identyfikację większości wariantów mutacji w kodonie. Druga metoda oznaczania mutacji w BRAF powinna pozwolić na precyzyjne zweryfikowanie wariantu genetycznego w kodonie 600. Zastosowanie znajduje tu sekwencjonowanie bezpośrednie Sangera. Umożliwia ono identyfikację wszystkich wariantów występujących w genie BRAF w eksonie 15 (regiony kodonu 600), a także rozróżnia wszystkie warianty mutacji w samym kodonie 600, między innymi wariant p.(Val600Glu), c. 1799T>A, nazwa zwyczajowa V600E; wariant p.(Val600Glu), c.1799_1800delinsAA, nazwa zwyczajowa V600E2; wariant p.(Val600Lys), c.1798_1799GT>AA, nazwa zwyczajowa V600K; wariant p.(Val600Asp), c.1799_1800delinsAC, nazwa zwyczajowa V600D; wariant p.(Val600Asp), c.1799_1800delinsAT, nazwa zwyczajowa V600D2; p.(Val600Gly), c.1799T>G, nazwa zwyczajowa V600G; p.Val600Arg, c.1798_1799GT>AG, nazwa zwyczajowa V600R; p.Val600Met, c.1798G>A, nazwa zwyczajowa V600M. Ma to szczególne znaczenie, biorąc pod uwagę, że poszczególne warianty przekładają się na rożną aktywność kinazową białka BRAF. Z tego też względu sekwencjonowanie Sangera stosuje się często również jako analizę weryfikacyjną po wykryciu mutacji przy użyciu testu opartego na qPCR. Testy qPCR przeważnie nie rozróżniają zidentyfikowanych wariantów, tylko umożliwiają stwierdzenie, że mutacja jest obecna w danym kodonie, ale nie pozwalają na stwierdzenie, jaki dokładnie nukleotyd (i w konsekwencji) aminokwas został wprowadzony. W tym miejscu należy również wspomnieć, iż w przeciwieństwie do sekwencjonowania, testy qPCR są dedykowane do identyfikacji tylko wybranych wariantów V600 (nie wszystkich). Dlatego w przypadku wykorzystania testu qPCR, który był dedykowany do identyfikacji tylko wybranych wariantów V600 (nie wszystkich) i nie wykryciu mutacji BRAF, zaleca się wykonanie sekwencjonowania bezpośredniego w celu weryfikacji wyniku, szczególnie w sytuacji, kiedy obraz kliniczny przemawia za obecnością mutacji BRAF.

Alternatywą do testowania materiału tkankowego pod kątem mutacji BRAF może być ctDNA (circulating tumor DNA). Wolnokrążący w krwiobiegu DNA wydzielany przez komórki nowotworowe może być pozyskany od pacjenta z użyciem dedykowanych zestawów do pobierania i kolekcjonowania krwi, tak zwanej płynnej biopsji. Techniki biologii molekularnej stosowane do oznaczeń mutacji V600 w ctDNA muszą charakteryzować się wysoką czułością analityczną (dedykowane zestawy qPCR i ddPCR). Należy jednak podkreślić, że ctDNA może być użyte do badania mutacji BRAF jedynie w momencie, kiedy materiał tkankowy jest niedostępny lub ze względu na niską jakość jest nie diagnostyczny [17, 18].

Zaleca się wykonywanie diagnostyki mutacji występujących w promotorze genu TERT i genie HRAS w celu prawidłowej klasyfikacji zmian melanocytowych typu spitzoidnego ze szczególnym uwzględnieniem różnicowania z czerniakiem w tej grupie zmian melanocytowych [19, 20].

Obecnie wiadomo, że określone podtypy czerniaków wiążą się ze specyficznymi mutacjami. Mutacje w genach BRAF, CDKN2A, NRAS i TP53 — czerniaki skóry; w genach NF1 i KIT — czerniaki akralne; w genach SF3B1 — czerniaki błon śluzowych; w genach GNAQ, GNA11 — czerniaki wywodzące się ze znamienia błękitnego oraz narządu wzroku [21].

W niewielkim odsetku zmian pierwotnych, gdzie morfologia i badania immunohistochemiczne nie pozwalają na jednoznaczne określenie statusu nozologicznego zmiany (jednostki należące do kategorii zmian melanocytarnych o niepewnym potencjale złośliwości, czasem określane także jako zmiany typu borderline) możliwe jest wykorzystanie technik biologii molekularnej w celu doprecyzowania rozpoznania. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami w Europie i na świecie w tym celu można wykorzystać: barwienia immunohistochemiczne, profilowanie ekspresji genów (GEP, gene expression profiling), fluorescencyjną hybrydyzację in situ (FISH, fluorescence in situ hybridization), porównawczą hybrydyzację genomową (CGH, comparative genomic hybridization) lub sekwencjonowanie nowej generacji (NGS, next-generation sequencing) [IV, 2B].   

Tabela 1.2. Kliniczna diagnostyka różnicowa czerniaka skóry

Tabela 1.3. Klasyfikacja oceny zaawansowania według TNM AJCC/UICC z 2017 roku [22]

A. Kategorie systemu TNM

*Mikro-/satelitoza — naciek nowotworowy lub guzku (makro- lub mikroskopowo) w odległości do 2 cm od pierwotnego ogniska czerniaka skóry; in-transit — przerzuty w skórze lub tkance podskórnej w odległości ponad 2 cm od ogniska pierwotnego czerniaka skóry do poziomu najbliższego regionalnego spływu chłonki; LDH — dehydrogeneza mleczanowa

B. Kategorie stopni zaawansowania

* Stopniowanie kliniczne obejmuje mikrostopniowanie ogniska pierwotnego i kliniczną/radiologiczną/histopatologiczną ocenę obecności przerzutów. Z tego powodu z zasady może być stosowane tylko po całkowitym wycięciu ogniska pierwotnego czerniaka skóry (biopsji wycinającej) i ocenie obecności przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych i narządach odległych;

** Stopniowanie patologiczne zawiera mikrostopniowanie ogniska pierwotnego i ocenę patologiczną węzłów chłonnych regionalnego spływu: po biopsji węzła wartowniczego lub po radykalnej limfadenektomii (z wyjątkiem stopni 0 i IA -pTis/pT1 cN0 cM0, w których nie wykonuje się operacji w obrębie węzłów chłonnych regionalnego spływu);

*** W stopniowaniu klinicznym nie ma podgrup w stopniu III

Tabela 1.4. Podsumowanie zaleceń National Comprehensive Cancer Network (NCCN) v. 1.2021, European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) oraz European Society of Medical Oncology (ESMO) dotyczących ostatecznego marginesu radykalnego wycięcia ogniska pierwotnego czerniaka skóry w zależności od jego grubości według Breslowa

Źródła: patrz w Piśmiennictwie