Ocena stopnia zaawansowania, objawy i diagnostyka

Rokowanie w czerniaku błony naczyniowej gałki ocznej zależy od wielu czynników. Jednym z nich jest wielkość guza pierwotnego (największa średnica podstawy oraz wysokość). Guzy większe charakteryzują się gorszym przeżyciem. Zwiększenie wysokości guza o 1 mm powoduje wzrost ryzyka powstania przerzutów o 5% w ciągu 10 lat. Na podstawie oceny grubości (wysokości) dokonano podziału guzów na małe (small; 0–3 mm), średnie (medium; 3,1–8,0 mm) i duże (large; > 8 mm). Śmiertelność 5-, 10- i 20-letnia wynosiła w poszczególnych grupach odpowiednio 6%, 12% i 20%, następnie 14%, 26% i 37% oraz w ostatniej grupie 35%, 49% i 67% [113, 114]. Kolejnym czynnikiem wpływającym negatywnie na rokowanie jest zajęcie przez guza ciała rzęskowego, w którym u 33% pacjentów pojawiają się przerzuty w 10-letnim okresie obserwacji, w przeciwieństwie do 7%, gdy nowotwór obejmuje tęczówkę, lub do 25% dla naczyniówki [112, 113]. Innymi czynnikami pogarszającymi rokowanie i związanymi z większą skłonnością do powstawania przerzutów są następujące cechy histopatologiczne: typ nabłonkowatokomórkowy czerniaka, głębokie naciekanie ściany gałki ocznej (twardówki), obecność nacieków zewnątrzgałkowych, wysoki indeks mitotyczny, naciek nerwu wzrokowego, unaczynienie własne guza z tendencją do tworzenia łuków, odgałęzień, zamkniętych pętli i sieci naczyniowych oraz naciek zapalny w masie guza (szczególnie limfocytów T i makrofagów) [112, 116–117].

Zaburzenia genetyczne, takie jak monosomia chromosomu 3, liczne kopie 1q, 6p i 8q, utrata 1p, 6q i 8p oraz mutacje genów BAP1, GNAQ i GNA11 związane są z wysokim ryzykiem powstania przerzutów. Przeciwnie, mutacja w genie EIF1AX wiąże się z dobrym rokowaniem [112, 118]. Badania genetyczne nie są rekomendowane do rutynowego zastosowania, choć mogą mieć wpływ na schemat badań kontrolnych po leczeniu miejscowym [IV, 2B].

Miejscowa kontrola po leczeniu czerniaka naczyniówki oka jest bardzo wysoka (86–98%) i uzyskiwana w wyniku zastosowania różnych zachowawczych metod leczenia, takich jak: brachyterapia, terapia protonowa, przezźreniczna termoterapia (TTT, transpupillary thermotherapy), endo- lub egzoresekcja guza oraz ich różnej kombinacji [II,2A]. W bardzo dużych guzach, czyli takich, których średnica podstawy jest większa od 20 mm, lub wysokość przekracza 12 mm, oraz jeśli nowotwór w znacznym stopniu zajmuje tarczę nerwu wzrokowego, najlepszym sposobem leczenia nadal jest zabieg usunięcia gałki ocznej (zob. poniżej) [119] [III,2A]. Duży problem w tym schorzeniu stanowi ciągle około 50% śmiertelność z powodu uogólnionego rozsiewu, na którego skuteczne leczenie nie ma nadal metody. W ponad 90% przypadków przerzuty lokalizują się w wątrobie, mimo dobrych efektów leczenia miejscowego. Jest to spowodowane skłonnością czerniaka błony naczyniowej do przerzutowania we wczesnych stadiach rozwoju (tworzenie mikroprzerzutów) oraz obecnością komórek nowotworowych w łożysku naczyniowym przed podjęciem leczenia [112, 120].

W ocenie stopnia zaawansowania i w rokowaniu czerniaka błony naczyniowej stosuje się klasyfikację AJCC TNM opracowaną przez American Joint Committee on Cancer, która bierze pod uwagę wielkość największej podstawy guza, jego grubość (wysokość), zajęcie ciała rzęskowego, obecność i wielkość nacieku zewnątrzgałkowego oraz występowanie przerzutów [121]. Tabela 2.1. Zajęcie okolicznych węzłów chłonnych w przypadku czerniaka błony naczyniowej występuje niezmiernie rzadko. W celu oceny ryzyka wystąpienia przerzutów należy rozważyć także wykonanie wyżej wymienionych analiz genetycznych, z uwzględnieniem w pierwszej kolejności monosomii chromosomu 3 i mutacji BAP1 [112] (III, 2B).

Objawy

Około 1/3 pacjentów z czerniakiem błony naczyniowej nie zgłasza żadnych objawów, a jeśli jakieś wystąpią, to są one niecharakterystyczne. Pacjenci najczęściej podają pogorszenie ostrości wzroku i zaburzenia w polu widzenia. Może również wystąpić ból z powodu podwyższonych wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego, a także pojawić się zasłona przed okiem lub zniekształcenie obrazu [122].

Badania diagnostyczne

           1. Badanie okulistyczne przedniego odcinka gałki ocznej w lampie szczelinowej (III, 2A).

           2. Badanie dna oka po poszerzeniu źrenicy (preferowana oftalmoskopia pośrednia) (III, 2A).

           3. Badanie ultrasonograficzne (III, 2A):

           a) ultrabiomikroskopia — badanie ultrasonograficzne przedniego odcinka gałki ocznej, ciała rzęskowego oraz przedniej części naczyniówki;

           b) ultrasonografia tylnego odcinka gałki ocznej (stwierdzenie kształtu grzybiastego guza jest typową cechą czerniaka błony naczyniowej).

           4. Optyczna koherentna tomografia (OCT, optical coherence tomography) (III, 2A).

           5. Wykonanie fotografii obserwowanej zmiany w celu stwierdzenia ewentualnej progresji (III, 2A).

           6. Gonioskopia, gdy zachodzi podejrzenie, że zmiana zajmuje lub dochodzi do kąta przesączania (III, 2A).

           7. Diafanoskopia. czyli transiluminacja (uwidacznia podstawę guza) (III, 2A).

           8. Badania dodatkowe (wykonywane w razie wątpliwości diagnostycznych) (III, 2B):

                       a) angiografia fluoresceinowa,

                       b) angiografia indocyjaninowa,

                       c) tomografia komputerowa oczodołów,

                       d) rezonans magnetyczny oczodołów,

                       e) autofluorescencja [123].

           9. Biopsja guza, nadal jest kontrowersyjna ze względu na zwiększenie ryzyka uogólnionego rozsiewu oraz wysoki odsetek fałszywie negatywnych wyników [124] (III, 2A) [125] (NCCN Guidelines. Uveal Melanoma. Version 3.2020).

Diagnostyka różnicowa

Czerniaka błony naczyniowej gałki ocznej najczęściej różnicuje się z przerzutami nowotworów o innej lokalizacji oraz ze znamionami barwnikowymi. Bardzo ważne jest odróżnienie atypowego znamienia barwnikowego od małego czerniaka (reguła TFSOM opracowana przez Shields i wsp.) [126] (III, A).

Rzadziej w diagnostyce różnicowej bierze się pod uwagę: naczyniaka naczyniówki (ograniczonego lub rozlanego), chłoniaka wewnątrzgałkowego, naczyniaki siatkówki, kostniaka, kalcyfikacje siatkówkowo-naczyniówkowe, gwiaździaka (astrocytoma) oraz zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD, age-related macular degeneration), zwłaszcza postać wysiękową [123, 127].

Klasyfikacja stopni zaawansowania TNM ag AJCC rewizja 8

Tabela 2.1. Guz pierwotny — cecha T

Tabela 2.2. Regionalne węzły chłonne — cecha N

Tabela 2.3. Przerzuty odległe – cecha M

Tabela 2.4. Stopień zaawansowania nowotworu

Tabela 2.5. Ocena budowy histologicznej (grading) — cecha G

Uwagi:

Największa średnica i grubość (wysokość) guza są stosowane w celu określenia kategorii wielkości (zob. tab. 2.1, ryc. 5 — cecha T). Określenie pT jest wymagane w przypadku czerniaków z ciała rzęskowego i naczyniówki, ale jest możliwe do wykonania tylko w wtedy, gdy pierwotnym leczeniem było wyłuszczenie gałki ocznej (enukleacja). W tych sytuacjach właściwa technika jest niezbędna do uwidocznienia największej średnicy podstawy i grubości (wysokości) guza w usuniętych gałkach ocznych. W tym celu gałka oczna powinna być prześwietlona silnym źródłem światła, żeby odwzorować cień guza na twardówce i określić jego położenie w stosunku do nerwu wzrokowego.

Gałkę należy przeciąć tak, aby płaszczyzna przekroju zawierała największą średnicę podstawy guza, opierała się na cieniu oraz przechodziła przez środek tarczy, a także nerwu wzrokowego.     

Dawniej w ocenie klinicznej wymiarów guza największą średnicę podstawy wyrażano w wielokrotności średnicy tarczy nerwu wzrokowego (dd) (średnio 1 DD = 1,5 mm), a grubość (wysokość) guza w dioptriach (średnio 3 dioptrii = 1 mm). Obecnie standardem jest określenie wielkości parametrów guza wewnątrzgałkowego w milimetrach na podstawie pomiarów wykonanych w badaniu ultrasonograficznym (określenie cechy T). Należy nadmienić, że większość pacjentów z czerniakiem błony naczyniowej jest leczona zachowawczo, więc jedyną metodą pozwalającą ocenić wielkość guza pozostaje ultrasonografia [121].

Źródła: patrz w Piśmiennictwie