Terapia adjuwantowa – jakie ma zastosowanie w leczeniu czerniaka?

Leczenie adjuwantowe czerniaka opiera się na immunoterapii lub leczeniu ukierunkowanym molekularnie. Podstawą leczenia czerniaka jest jednak operacja.

Czym jest leczenie adjuwantowe?

Aby omówić leczenie adjuwantowe (uzupełniające) czerniaka skóry, należy przede wszystkim zrozumieć, co kryje się pod tym pojęciem. Otóż terapie adjuwantowe to leczenie schorzenia nowotworowego, które jest niejako uzupełnieniem zasadniczej terapii, a więc są to metody tzw. uzupełniające, które stosuje się po leczeniu zasadniczym, czyli chirurgicznym wycięciu zmiany. Najprościej mówiąc, najpierw konieczne jest wycięcie nowotworu, by następnie wdrożyć leczenie adjuwantowe, czyli m.in.: chemioterapię, radioterapię lub hormonoterapię, w celu wyeliminowania mikroprzerzutów, zmniejszenia ryzyka wznowy miejscowej lub redukcji ryzyka przerzutów odległych, a tym samym poprawy rokowania chorego. Podsumowując, leczenie adjuwantowe pod postacią radioterapii adjuwantowej czy też chemioterapii adjuwantowej ma na celu zniszczenie komórek, których nie udało się wyciąć, co zdecydowanie zmniejsza ryzyko nawrotu nowotworu, ryzyko zgonu lub miejscowej wznowy. Okazuje się, że w leczeniu adjuwantowym zastosowanie znajduje także immunoterapia i leczenie ukierunkowane molekularnie.

Leczenie adjuwantowe w terapii czerniaka

Leczenie adjuwantowe może poprawić przeżywalność chorych na czerniaka skóry o dużym ryzyku, zmniejszając odsetek nawrotów. Lekiem stosowanym w charakterze terapii adiuwantowej przez wiele lat był Interferon alfa-2b. Zarejestrowano go w terapii czerniaków w stopniu zaawansowania od IIB do III. W Europie zewidencjonowano go także w małych dawkach dla wszystkich chorych w stopniu II. Okazało się, że terapia Interferonem alfa-2B przyniosła jedynie nieznaczny odsetek długoletnich przeżyć u chory z usuniętym czerniakiem. Przyczynił się on w większym stopniu do zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby.

Drugim, alternatywnym lekiem w terapii adjuwantowej jest ipilimumab. Mimo, iż w przypadku tego leku przeżywalność jest istotnie wyższa, ma on dużą wadę – jest toksyczny. To przeciwciało monoklonalne, które może być stosowane wyłącznie u dorosłych. Pełen cykl leku obejmuje 4 dawki wlewów podawanych co 3 tygodnie a potem leczenie podtrzymujące przez wiele miesięcy. Zanim poda się kolejną dawkę, konieczne jest upewnienie się co do prawidłowej pracy, m.in. tarczycy i wątroby.

Lepszym wyborem wykorzystywanym w leczeniu adjuwantowym okazuje się niwolumab – jego toksyczność jest znacznie niższa. To przeciwciało monoklonalne jest stosowane samodzielnie w leczeniu uzupełniającym po wycięciu przerzutów do węzłów chłonnych lub narządów odległych przez okres maksymalnie roku. Istotnie zmniejsza on ryzyko nawrotu choroby w stosunku do ipilimumabu. Podobne wyniki przyniosła terapia adjuwantowa pembrolizumabem przez maksymalnie rok po wycięciu przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, zmniejszając ryzyko nawrotu choroby o około 20% w stosunku do samej obserwacji.

W czerniaku z obecnością mutacji BRAF istnieje również zastosowanie uzupełniająco leczenia ukierunkowanego molekularnie dabrafenibem z trametynibem przez okres roku po wycięciu przerzutów do węzłów chłonnych – taka terapia adjuwantowa również zmniejsza istotnie ryzyko nawrotu choroby i poprawia wyleczalność zaawansowanego czerniaka.

Czasami istnieją wskazania do zastosowania również adjuwantowej (uzupełniającej) radioterapii, choć leczenie takie poprawia jedynie kontrolę miejscową choroby. Chemioterapia adiuwantowa nie ma zastosowania w przypadku czerniaka i nie poprawia wyników leczenia. Ogranicza się ją jedynie do leczenia przerzutów odległych, kiedy pozostałe metody nie przynoszą rezultatów.

Rokowanie w leczeniu czerniaka

Wyróżnia się kilka czynników rokowniczych mających wpływ na ocenę szans przeżycia chorego na nowotwór. Zanim rozważy się leczenie adjuwantowe w postaci immunoterapii, chemioterapii czy radioterapii, konieczne jest usunięcie zmiany. Na podstawie materiału uzyskanego z analizy ocenia się w badaniu histopatologicznym grubość zmiany i obecność owrzodzeń ogniska pierwotnego. Rokowanie więc określane jest indywidualnie i zależne jest od wielu okoliczności. Istotnym czynnikiem rokowniczym są przerzuty do węzłów chłonnych. Poza tym zdecydowanie lepiej rokują chorzy ze zmianami wykrytymi przy badaniu mikroskopowym, podczas kontrolnej biopsji węzłów chłonnych i z mikroskopowymi przerzutami niż chorzy z makroprzerzutami. Niestety leczenie systemowe w leczeniu uzupełniającym czerniaka nie jest nadal refundowane w Polsce.