Zasady leczenia

Leczenie miejscowe czerniaka błony naczyniowej można podzielić na dwa zasadnicze typy.

Zachowawcze — pozwalające zachować gałkę oczną, a nawet w pewnych przypadkach użyteczną ostrość wzroku. Do tego rodzaju terapii zalicza się:

1. Radioterapię w postaci (II, 2A):

a. Brachyterapii (stosowanej najczęściej) z użyciem różnych pierwiastków promieniotwórczych, która pozwala na bardzo dobrą miejscową kontrolę guza na poziomie 95–98% [128, 129]. Powszechnie stosowane są izotopy rutenu-106 (Ru-106) oraz jodu-125 (I-125). Znacznie rzadziej używa się palladu (Pd-103) i irydu (Ir-192) ze względu na krótki czas połowiczego rozpadu i związane z tym bardzo wysokie koszty terapii. Ru-106 jest skuteczny w leczeniu guzów do 5 mm wysokości, lub do 6 mm, ale w połączeniu z przezźreniczną termoterapią (TTT). I-125 jest stosowany w leczeniu guzów, których grubość wynosi od 5 mm, ale nie przekracza 10-12 mm. Ważnym czynnikiem determinującym użycie aplikatorów jest także podstawa guza, która nie powinna przekraczać średnicy aplikatora i może wynosić najwyżej 18 mm, co pozwala zachować bezpieczny margines [130]. Dawka na szczyt guza nie powinna być mniejsza niż 70 Gy, a dla I-125 najlepiej, gdy wynosi około 82,5 Gy [130–134].

b. Radioterapii protonowej — pozytywny wynik miejscowy uzyskuje się w 95–98% przypadków. W terapii używa się skolimowanej wiązki protonów lub jąder helu. Napromienianie wykonuje się przez 4 kolejne dni z sumaryczną dawką na szczyt guza 60 Gy (4 × 15 Gy) [135].

c. Radioterapii stereotaktycznej

2. Miejscowe, oszczędzające leczenie chirurgiczne (II, 2A)

           a) Miejscowe wycięcie:

           – Egzoresekcja – stosuje się w leczeniu zmian zlokalizowanych w tęczówce, ciele rzęskowym lub przedniej naczyniówce. Guza usuwa się pod płatkiem twardówki, w skojarzeniu z brachyterapią.

           – Endoresekcja – można wykonać po wcześniejszej radioterapii. Guza usuwa się w trakcie zabiegu pars plana witrektomii [136–138].

3. Leczenie laserowe

           a. Przezźreniczna termoterapia (TTT) przeznaczona jest do leczenia małych czerniaków. Najczęściej stosowana z brachyterapią, szczególnie w lokalizacji przytarczowej guza, tzw. metoda kanapki (sandwich therapy) (III, 2B).

           b. Terapia fotodynamiczna – eksperymentalna i kontrowersyjna terapia, z użyciem światłouczulającego barwnika (werteporfiny), do leczenia amelanotycznych, małych czerniaków [139, 140] (IV, C) – ten rodzaj terapii nie jest obecnie refundowany w Polsce.    

Chirurgiczne radykalne

           1. Enukleacja, czyli usunięcie (wyłuszczenie) gałki ocznej. Rekomendowane, gdy guz ma powyżej 12 mm grubości oraz powyżej 20 mm podstawy, a także gdy nowotwór nacieka nerw wzrokowy lub występuje jaskra wtórna [119] (III, 2A).

           Zaleca się jednoczasowo, po usunięciu gałki ocznej, wszczepienie implantu oczodołowego, pod warunkiem braku obecności cech nacieku zewnątrzgałkowego oraz oprotezowanie oczodołu do 14 dni od zabiegu.

           2. Egzenteracja, czyli wypatroszenie oczodołu jest wskazane, gdy występuje masywny naciek zewnątrzgałkowy.

Leczenie w stadium uogólnienia

Leczenie uogólnionego czerniaka błony naczyniowej gałki ocznej pozwala przedłużyć przeżycie, o kilka do kilkunastu miesięcy, zwłaszcza jeżeli możliwe jest zastosowanie metod leczenia miejscowego przerzutów do wątroby [141]. Stosuje się chirurgiczne wycięcie (pod warunkiem obecności pojedynczych ognisk, co zdarza się rzadko), chemoembolizację/radioembolizację lub termoablację przerzutów w wątrobie oraz leczenie systemowe [112, 142] (III, A). W badaniach klinicznych podejmowane są próby z zastosowaniem terapii mających wpływ na szlak przemian PKC–MAPK, modyfikujących mechanizmy epigenetyczne (np. Vorinostat) lub inhibitory punktów kontrolnych układu immunologicznego (niewielkie efekty były obserwowane w badaniach II fazy głównie przy zastosowaniu skojarzenia niwolumabu z ipilimumabem) [143, 144], jak dotąd badania te nie przyniosły pozytywnych wyników [112, 145] z wyjątkiem zastosowania tebentafuspu (IMCgp100) nowej cząsteczki bispecyficznej ukierunkowanej na limfocyty T przy obecności HLA-002, która w grupie porównawczej do danych historycznych (badanie II fazy [146] – mediana OS 16,8 miesiąca), jak i aktywnego komparatora (badanie III fazy – odsetek OS rocznych 73% vs. 58%, HR (0,51) [I, 2A] – lek ten został zarejestrowany w Unii Europejskiej w marcu 2022 roku, ale nie jest refundowany w Polsce [184].

Obserwacja i leczenie powikłań miejscowych

Po leczeniu czerniaka błony naczyniowej pacjent powinien być badany okulistycznie w ciągu pierwszych 2 lat co 3-6 miesięcy, a w kolejnych latach raz co 6-12 miesięcy. Badanie powinno być ukierunkowane na wykrycie potencjalnej wznowy miejscowej lub powikłań po terapii. Po leczeniu zachowawczym powinno obejmować ono co najmniej ocenę ostrości wzroku, pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, badanie przedniego odcinka w lampie szczelinowej oraz dna oka po poszerzeniu źrenicy, badanie ultrasonograficzne, wykonanie fotografii i OCT. Z kolei po zabiegu enukleacji powinno się zbadać oczodół (po usunięciu epiprotezy należy oczodół obejrzeć i zbadać palpacyjnie) oraz zlecić raz na 6–12 miesięcy kontrolne badanie MR oczodołów [147, 148] (III, A).

W wyniku zastosowanego leczenia zachowawczego zachodzi ryzyko pojawienia się powikłań pod postacią zaćmy, jaskry wtórnej, neowaskularyzacji tęczówki, retinopatii (z makulopatią) i neuropatii. Wszystkie te powikłania należy leczyć, ale przede wszystkim należy im zapobiegać. Najlepszą metodą leczenia retinopatii, makulopatii i neuropatii popromiennej, a także neowaskularyzacji tęczówki są iniekcje doszklistkowe lub do komory przedniej oka preparatów anty-VEGF lub steroidów. W przypadku preparatów anty-VEGF zaleca się początkowo podanie 3 iniekcji w odstępie 1–2 miesięcy (w zależności od rodzaju leku), a następnie w zależności od obrazu klinicznego [149, 150] (III, A).

Chory po leczeniu okulistycznym powinien pozostawać pod kontrolą, aby monitorować i leczyć ewentualne przerzuty. W tym celu zaleca się wykonywanie najlepiej rezonansu magnetycznego, ewentualnie tomografii komputerowej lub ultrasonografii jamy brzusznej co 3-12 miesięcy, a prób wątrobowych co 3-6 miesięcy (monitorowanie czy są obecne ogniska przerzutów w wątrobie). Badanie RTG klatki piersiowej rekomendowane jest raz na 12 miesięcy [148, 151] (III, A).

Źródła: patrz w Piśmiennictwie

Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.
Rozumiem